广州市医保局：去年打击欺诈骗保行动共挽回损失2.86亿元_焦点报道

为巩固打击欺诈骗取医疗保障基金高压态势，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，4月7日，广州市医保局在广报中心举行2023年医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。

广州日报记者在会上获悉，广州医保去年打击欺诈骗保专项行动共挽回医保基金损失2.86亿元；今年将开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的各类宣传活动，充分利用主流媒体和各新媒体平台作用，发挥集中宣传的窗口作用，开展形式多样的基金监管宣传教育活动，引导和鼓励全市医保部门、经办机构、定点医药机构以及广大参保人强化维护基金安全的“法治”意识，探索多元协同治理的“共治”机制。

(资料图片)

启动仪式上向41家医保综合评价获评“AAA”级的定点机构颁发了牌匾，并向医保基金社会监督员代表颁发了聘书。广州医保还通报了一期生育津贴问题线索，涉案资金近300万元的嫌疑人已被刑拘。

打击骗保：

2022年挽回医保基金损失2.86亿元

广州市医保局党组成员、副局长王婵娟介绍，近年来，广州市通过建立对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，与公安、市场监管、审计等多部门联合开展打击欺诈骗保专项行动，健全欺诈骗保举报奖励机制、社会监督员制度等，综合发力筑牢医保基金安全防线。2022年共检查定点医药机构7728家，处理定点医药机构615家，做出行政处罚24家，暂停服务协议21家，挽回医保基金损失2.86亿元。

案情通报：

骗取生育津贴嫌疑人被刑拘

据广州市医保局通报，在医保日常稽核中发现的生育津贴问题线索，涉案资金近300万元。目前，嫌疑人已被警方依法刑事拘留。案件正在进一步侦办中。

此前据广州黄埔警方通报，近日根据该线索抓获两名骗取孕妇个人信息并虚构劳务关系，非法申领生育津贴的犯罪嫌疑人。经初步查明，嫌疑人在孕妇微信群内以免费试用产品为由招募“孕妇体验官”，分不同阶段以赠送母婴产品的手段，获取孕妇个人信息等资料，并在孕妇本人不知情的情况下，虚构孕妇与公司的劳务关系购买短期社会保险，待孕妇生育后非法申领生育津贴。

广州市医保局指出，生育保险也是社会保险的重要组成部分，个别参保单位及个人通过虚构、编造参保人信息参加生育保险；以挂靠等方式，虚构劳动关系参加生育保险；未依法如实申报生育保险缴费基数；伪造、变造病历、票据等有关材料申领生育保险待遇等骗取生育保险基金的行为，扰乱了国家医疗保障管理秩序，损害了广大人民群众的切身利益，一经发现将依法依规予以严肃处理。

推进自律：

规范医疗服务行为 评定41家“AAA”级定点医疗机构

启动仪式现场为41家“AAA”级定点医疗机构授牌并向医保基金社会监督员颁发聘书，南方医科大学南方医院和国药控股广州有限公司分别做出表态发言和发出倡议，号召医保基金各类使用主体共同参与，织密基金监管网，共筑医保防护线，全力当好医保基金的“守门员”。

据悉，此前市医保局通过对医疗机构在三年协议期内遵守政策法规、履行医保服务协议、落实重点改革任务等综合评价，确定医疗机构分级管理等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并颁发牌匾，借此激励引导医疗机构提升医疗服务质量、维护参保人权益，充分发挥医保基金战略性购买作用。就医群众也可以通过这一公示牌匾了解自己就医医疗机构落实医保政策的情况。

“为实现对诊疗行为的监管由事后向事前、事中转变，我们搭建了医保违规行为干预模块系统，建立医院医保审核规则库，优化医嘱审核实时查询界面中的相关功能，通过嵌入‘医保检审’功能模块，实现疑似违规数据初筛机制”，被评定AAA级医疗机构之一的南方医科大学南方医院副院长李国新在启动仪式上分享了南方医院落实医保基金管理的经验。

王婵娟透露，2023年全市医保部门将进一步强化医保基金监管，继续完善以日常巡查、专项检查、重点检查、飞行检查为主的监督检查常态机制，督促定点机构深入自查自纠，切实强化规范使用医保基金自律意识。同时，围绕年度医保基金监管工作重点，医保部门将着力聚焦检查检验、康复理疗、精神病疾病诊疗项目等重点领域开展专项整治，围绕定点医疗机构落实《负面清单》、定点零售药店落实“双通道”和门诊共济改革基金监管措施等开展专项检查，积极畅通举报投诉渠道，以零容忍的态度严厉打击医保基金使用领域违法违规行为。

文、图/广州日报·新花城记者周洁莹 通讯员穗医保宣