当前信息：二尖瓣人工生物瓣狭窄，孕期肺高压……一场世界级手术保住了孩子也保住了母亲

大洋网讯 “宝贝，我想要活着看见你健康出生……”何女士（化名）轻抚腹部，忐忑万分。幸运的是，她通过绿色通道到广东省人民医院住院，心外科瓣膜与微创外科团队和产科团队密切配合为她实施世界级的“零造影剂”下孕妇经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术，拆除二尖瓣狭窄和撕裂且重度返流、重度肺高压两颗“炸弹”的同时，保住“珍贵儿”。

今年6月底，何女士返院术后随访、产检情况安好，主刀大夫黄焕雷连道三个“好”字，坦言长舒一口气，毕竟这一生命奇迹的背后，团队面临的压力与挑战一点都不少。

(资料图)

“珍贵儿”碰上“性命之忧”

35岁的何女士在家属的陪伴下到省医产科就诊时，已经有明显心慌、气促症状，一确认心脏瓣膜病复发，产科主任韩凤珍和柳艳丽医生丝毫不敢大意，马上开启绿色通道，安排住院！

“我知道，最后一丝曙光出现了！”何女士回忆道。

原来，2018年，因患风湿性心脏病做了主动脉瓣、二尖瓣的置换手术。“我坚持换的是人工生物瓣，不需要吃华法林钠片，因为想要小孩。”何女士说，换瓣救了她的心脏，但没想到的是，随后陷入长达数年的求孕不得。

因为本身患有自身免疫性疾病，每天都要吃免疫抑制药，无法自然受孕，她与丈夫尝试了很多次试管婴儿技术，2021年成功怀孕，却不幸在孕20多周时流产，直到今年初才又一次成功怀孕，这一胎就是人们口中的“珍贵儿”。

胎儿珍贵，全家人沉浸在喜悦中，危机却突袭而来。孕期18周时，何女士明显感受到出现以前那种“不对劲”：心慌、气促，非常容易疲累，尤其到了晚上，根本不能躺着睡，动不动就憋醒，有时她只能坐着睡觉。

她只知道可能心脏病复发了，在多家医院不敢接收时，才知道自己患病程度已属于“性命之忧”。

恐怖的孕期肺高压

能让省医产科即时开绿色通道的，是何女士的二尖瓣人工生物瓣狭窄并重度反流，以及妊娠合并重度肺动脉高压，尤其是后者——孕期肺高压。曾有一位36周孕妇，一直不知自己病情，孕检发现时已是重度肺高压，马上住院的白天还状态不错，晚上没呼叫陪护就自行上厕所，结果猝死。产科主治医师柳艳丽指出，肺高压是妊娠禁忌症。

2016年国内专家共识将心脏病妇女妊娠风险分5级，其中将重度肺动脉高压（＞80毫米汞柱）归属于V级，属于妊娠禁忌症，如果已经妊娠，则需讨论终止妊娠的问题；而《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》中指出任何原因导致的肺动脉高压，无论压力高低均属于最高分级，一旦妊娠需讨论终止妊娠。

事实上，何女士入院后检查证实，2018年换上的二尖生物瓣坏了，三叶瓣“门”里两叶打不开也关不拢，还有一叶撕裂，导致血液重度返流；测得肺动脉收缩压高达91毫米汞柱，心功能也仅III级，已属于严重的心力衰竭。

艰难的救治方案取舍

“除了终止怀孕，难道就别无选择了吗？”何女士与家属泪流满面，此前那么多次辅助生殖说明她成功怀孕的几率很低，夫妻二人非常强烈地要求保住“珍贵儿”。

省医心外顶尖专家们充分讨论，再与何女士及其家属充分沟通，决定挑战孕期实施心脏手术。定下手术，接下来就是更艰难的方案取舍。

“常规的是外科开胸，行二尖瓣再次置换术”，黄焕雷介绍，要全麻，患者要再次开胸，而且要体外循环支持下心脏停跳，会出现低体温、低血压，再加手术时、手术后因为要麻醉、镇静、抗感染、抗凝等多药物使用，出现胎儿流产、出血、死胎的风险大，国内外统计这一风险高达两三成。

还有一种是微创心脏瓣膜介入手术。黄焕雷介绍，介入办法最大的好处是不做大开胸、不用体外循环、不停心跳、不经受大的打击、术中体温血压是相对正常的，这些无疑能很好地保护胎儿安全。

看似毫无争议选方法二就好了。可问题是，方法二使用的还是人工生物瓣，一般维持时间仅5-8年；方法一可使用标准外科生物瓣和机械瓣，机械瓣维持40多年的都有，理论上可终身使用，但要吃抗凝药。

最终何女士下定决心再换生物瓣。

奇迹般几分钟救了母胎两命

5月13日，何女士被推进手术室，通过经食道心脏彩超再次评估心脏功能及瓣膜病变情况，人工心肺机在旁保驾护航，万一术中紧急情况可随时启用。

确定心尖位置并标记，常规全身肝素化，左胸开4厘米小口，切一分钱硬币大小心包，食道超声引导下穿刺心尖，送入鞘管，置入预先塑形好的加硬导丝来建立轨道，扩张心尖穿刺点，在数字减影血管造影技术（DSA）透视下置入瓣膜输送系统，调整新旧瓣膜位置，释放瓣膜，移除瓣膜输送系统，快速起搏下进入球囊后扩以解除并存的反流及狭窄，25毫米的J-Valve瓣膜稳稳匹配上原来的生物瓣内径！

真正的主要操作不到1小时，而瓣膜释放仅3-5分钟，形成“瓣中瓣”，就奇迹般解除了血流问题，不漏不阻，肺动脉压迅速从91毫米汞柱降至38毫米汞柱，妊娠风险从V级降至III级，母胎两命得救了。

瓣膜自膨和球囊后扩

显示瓣膜血流畅通

全方位保胎成功

“珍贵儿”能安全出生是何女士非常重视的，甚至是救治方案选择的初衷，如何最大限度实现胎儿安全，专家团队做了全方位的准备。

首先，“零造影剂”支持，避免了造影剂对孕妇肾功能、胎儿潜在伤害的影响。DSA是介入瓣膜手术必备的设备，在术中除了可以常规透视下引导导丝、管鞘的顺利入路之外，通过预先设定的特殊投照角度，在造影剂的辅助下可以精准的评估介入瓣的释放位置以及术后即刻效果的评估（有无瓣周漏）等。但对一些特殊患者，如术前肾功能中-重度减低的患者、孕妇，可以不用造影剂，但要考验术者的技术。

其次，抛弃以往需要X光CT检查“重建”心脏方式，利用术中经食道超声心动图，对何女士的心脏、病变瓣膜、心脏泵功能准确评价；术中仅靠超声引导导丝等入路，加上不到正常用量1/5的术中短时、间断的X线照射辅助，大幅减少辐射影响。

条件如此“有限”，黄焕雷是国内首例“瓣中瓣”“环中瓣”同期手术的团队带头人，如此高超的专家也向他的助手、省医心外科主治医师洪亮坦言：“从未如此紧张过”。

值得一提的是，微创介入手术中，穿在医生身上的铅衣，这次360度裹在了孕妇腹部，形成保护胎儿的又一道安全屏障。

每个生命都值得温柔以待

据医学文献查阅结果，这可能是世界首例“零造影剂”下孕妇经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术。接受了这场世界级难度的手术后1小时，何女士即拔除了气管插管，这样的快通道康复模式也让母胎在最短时间内下降一半风险。手术4天后，这位准妈妈顺利出院。

6月底，何女士返院术后随访、产检，柳艳丽介绍，25周的胎宝情况安好，二次唐筛、胎声等都正常；何女士的结缔组织病也稳定，且正规律用药，肺高压仅轻度，产后可能残留也可能缓解。

何女士与丈夫眼含热泪向医生团队致谢：“为了一个新生命的到来，你们与我们一起分担了难以想象的压力、风险，谢谢！”

而在省医专家团队看来，每一位渴望做母亲的权利、每一个生命的存在与安全，都值得坚强而温柔地对待。

释疑：生物瓣“惹祸”？为何不用机械瓣？

何女士第一次手术置换的是人工生物瓣，这是复发的原因吗？

省医心外专家黄焕雷指出，确实按年龄看，5年前年仅30岁的何女士并不是生物瓣的一般适用人群，生物瓣一般用于六七十岁及以上的高龄患者，但当时主要是考虑渴望怀孕。而何女士因为身体状况复杂多病，加速了老化、退化。但是，出于生育的考虑而使用生物瓣是现实的做法，因为不用术后长期抗凝等。这一次何女士再次为了生小孩，而选择了介入瓣膜的手术方式，因为介入瓣膜一般是适用于高龄或者高危重症患者，但何女士只有30多岁。如果选择传统的外科手术，需要全麻、开胸、体外循环支持、心脏停跳、低体温、低血压，术后镇静、抗感染、抗凝等多药物使用，这一系列的问题对小孩是一巨大的风险。何女士为了小孩的顺利出生，再次做出了不同寻常的决定。

随着医学不断进步，在充分考量自身情况的前提下，患者也拥有了更多的选择权。

文、图/广州日报·新花城记者：何雪华 通讯员：郝黎、张蓝溪、靳婷、张玲玲、洪亮

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