广州医保多项创新实践领跑全国 为群众办实事破解“急难愁盼”

广州有医保定点机构6753家。

广州医保为市民提供便捷的经办服务。

罕见病患儿家长因“穗岁康”的出现感受到了希望。

得益于长护险，广州高龄老人多了一层保障。

“感谢医保，感谢国家和政府对这个群体的关注。这样我们才有了希望，有了继续走下去的力量。愿我的孩子好起来，将来成为一个对社会有用的人”，罕见病SMA特效药诺西那生钠首入国家医保目录的当天，一位苦等十年的广州患儿妈妈道出心声。在此之前，广州市医保局指导下的商业补充健康保险“穗岁康”，已经将55万元一年的诺西那生钠费用，力挽狂澜地降到了18万元。下一年，两股合力之下，这笔医疗费将降至2万元左右，更多的患儿将由此迎来新生。

“穗岁康”是今年广州医保为群众办实事的一张名片，也是市医保局成立将近3年以来，一步步创新实践、扎实前进，全力解除人民疾病医疗后顾之忧的一个缩影。

做为本轮机构改革新成立的市政府工作部门，广州市医保局聚焦新机构赋予的新职能，围绕解决人民群众医保领域急难愁盼问题，逐步构建、完善层次丰富的医疗保障体系。特别是今年以来，从助力常态化疫情防控，到深化各项制度改革，从持续扩大覆盖范围、提高保障力度，到提高效率提供贴心经办服务，努力提供全方位、全周期的医疗保障，穗岁康、长护险、按病种分值付费改革……每一件实事迸发的火花，都增添了这座城市的光彩和温度。

医保带给无数病患家庭前行的力量，千家万户的健康幸福，是广州医保前行的动力。

“每一个群体

都不应该被放弃”

“每一个小群体都不应该被放弃”。岁末，国家医保局谈判代表张劲妮温柔而坚定的这句话，不仅是为罕见病患者谋出路，更道出了全民医保的愿景，亟待构建一个能够精准保障、尽量满足不同人群多元需求的医疗保障体系。

广州自2001年12月实施基本医疗保险制度，目前已构建起基本医保、大病保险、补充医保、长护险、普惠型商业健康保险、医疗救助的多层次医保制度体系。近年来，随着城乡居民医保、城乡居民大病医保两项政策的修订、“穗岁康”的推出、长护险的升级扩容，“广州体系”得到进一步丰富和完善。

目前，广州医保参保覆盖率稳定保持在98%，基本医保待遇稳步提升。比如正处于征缴期的2022年度居民医保，财政补助标准从2021年的学生794元、其他人员681元提高至842元、722元；新一年的城乡居民医保也将高层次人才未就业配偶及子女、永久居留资格外国人纳入；学生门诊报销比例提高；门诊特定病种增加。

托底困难群体。广州有“基本医救+购买服务救助+商保救助+专项重疾医救”医疗救助模式，救助对象覆盖全体市民和外来人员、可中途参保，医救全城通办、“一站式”结算。今年前10个月，就有117.2万人次获得5.1亿元的医疗救助。

医保所及之处，更加关注特殊群众、儿童成长心理健康、灵活就业等各类群体。广州医保贴心考虑到心、肺、胰岛等器官或组织移植住院患者、精神分裂症门特患者、家庭腹膜透析患者以及脑瘫、自闭症儿童的就医需求，提供精准医保服务，减轻患者负担。生、老、病，生命全周期的各种需求都被无微不至地照拂。

从“医保卡”到“医保码”

绣花式细抠经办服务

医保事关每一个普通人，如何让一千多万参保人、企事业单位、定点机构都能理解、知晓办事程序，便捷地办好医保事项？今年入选全国医保经办服务“学党史办实事”优秀典型案例的广州医保很有底气。

制定政务服务事项清单；提供窗口办、就近办、网上办、掌上办“四办”服务；适老化的“事前预约+现场取号”双轨服务、老年人专窗；高频服务事项可“银行办”，出家门15分钟就能找到医保办事网点；“医保网上办事服务大厅”升级超强功能，融合“穗好办”“粤省事”等头部政务服务App，全部医保经办事项可网办；991万人医保凭证“脱卡”用码，带着手机就能办医保……

“码时代”不够前沿？“无感支付”也来了——只要你是参保人，看病缴费不用排队不用刷手机，看完就可拿药离开。今年11月，广州率先开展就医信用无感支付试点，职工医保参保人授权签约后到指定医疗机构就诊，免除所有诊间窗口排队缴费环节。无感支付目前已在珠江医院、市一医院、广医二院上线，更多的医疗机构也可拭目以待。

绣花式地细抠经办服务，让广州医保对每一次国家政策的衔接落地都游刃有余快速响应。下半年，当盼望已久的“异地看门诊也能报销医保”好消息传来，这件事马上列入了广州医保“我为群众办实事”重点项目清单，做为首个上线国家医保信息平台的超大城市，目前广州已有334家定点医院开通了异地就医门诊直接结算功能，远超国家下达的任务目标。“再不用苦恼医保转不过来，看病拿药不能报销，爸妈终于可以安心在广州住下了”，众多在穗打拼多年的“夹心层”奔走相告。

助力疫情防控

催化久盼的改变

疫情发生以来，广州医保及时出台一系列政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付影响收治。通过特殊时期的快速响应、医保政策调整，实现筛查对象、确认疑似和确诊参保患者医疗保障全覆盖、费用零负担；防疫药品和医用耗材应急采购“绿色通道”的开通，最大限度保障了救治药品耗材供应；今年5月份疫情发生后，广州医保迅速调整医保改点及结算办法，为封控区内的就医转诊等需求提供便利；试行疫情防控期间线上购买非处方药医保个人账户支付，力解用药短缺“燃煤之急”。

很多决定看似疫情下的“随机应变”，其实少不了长期积淀的底气，也体现着高度、大局的运筹帷幄。一场疫情，让一些人们久盼的变化顺势而生。比如，顺应疫情防控减少聚集的慢性病长处方政策如今已常态化实施，慢病老人反复奔波排队开药的困境一举破解；又如，互联网问诊的就医模式在医保政策的支撑下得到磨合发展的空间。

助力疫情防控，更力撑复工复产。今年上半年，继续阶段性降低职工医保缴费率；“5.21”之后，出台职工医保、生育保险费阶段性惠民政策，精打细算为企业和个人减负。今年1~10月，医保“减降延”政策共为企业和个人减负186亿元。

2021年已接近尾声。11月9日，《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》正式印发实施，提出6大方面改革任务和22项具有广州特色的创新举措，未来五至十年广州医保的发展蓝图已经绘就。广州医保表示，未来将聚焦“十四五”医疗保障发展任务，全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，始终坚持以人民为中心的发展思想，以深化医疗保障制度改革为主线，不断深化医疗保障制度改革，努力为维护人民健康保驾护航，持续提升民生的温度、幸福的质感，奋力书写好群众幸福生活的“医保”答卷。

亮点扫描

“广式”改革探索“抢”到多个国家级创新性试点项目

近年来，广州医保主动先行先试，“抢”到了多个国家级创新性试点项目，进行“广式”的改革探索。

基于大数据的按病种分值付费改革经验在全国推广；“穗岁康”试点登“2020年广东保险业十大创新案例评选活动”榜首；首创公益平台组建“城市地方联队”“团购”平价好药；国家智能监控示范点建设、长期护理保险试点走在前列；成为全国首个落地国家医保信息平台的超大型城市……一系列“广式”医保的大胆创新，为医保事业贡献广州智慧。

“度量衡”创新医保支付方式改革领跑全国

怎样“锱铢必较”地管好、用好1400万参保人看病的“救命钱”？早在2018年，广州在全国首创开展基于大数据按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，运用临床大数据客观反映疾病诊治资源消耗水平，建立实用的费用“度量衡”，用“支付、监管、评价”三位一体的支付体系，引导医疗机构提升管理，规范医疗行为，合理控费，提升诊疗水平。

启动这项试点，全广州收集了三年间800余万份病案的大数据，形成了1.2万个核心病种组和25个综合病种组，计算相应的病种分值，作为付费基础，设定全新“游戏规则”。

“控费不是根本目的，一切管理手段都是为了提高医疗质量，为老百姓减轻疾病负担。”珠江医院医保主任李超感叹，几年DIP改革试行下来，服务流程优化了，效率提升了，科室内涵式发展加快了，病人看病更省心省钱，基金管理也见效，各方喜闻乐见。

DIP付费方式改革是首创运用大数据方式进行医保治理、在全国率先落地实施、符合中国国情的一项重大创新型改革，广州的做法得到国家医保局的高度认可，并向全国27个省、71个城市复制推广，全国40多个城市陆续来穗调研学习。

“穗岁康”“出圈”立普惠共享新标杆

“人均可支配收入的20%以上如果用于医疗支出，比如在广东，如果家庭每年收入都有10万元以上用于治疗大病，对于大部分的工薪阶层来说都是崩溃的。”南方医院血液病专家孙竞教授在一次罕见病交流会上说。动辄数十上百万的大病费用，哪怕基本医疗保障解决了七八九成，自付部分依然是个“黑洞”。

广州市医保局指导的商业补充健康保险“穗岁康”，直击这一痛点，要让大部分人“病得起”。参保人投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，重点保障医保目录范围外的自费医疗费用和医保目录范围内的个人自付费用，年度最高保额235万元，通过医保系统一站式结算，这张广州医保名片真的很“出圈”。

2021年度“穗岁康”总投保人数达到367万，截至11月底，已赔付14.4万人次、约4.1亿元，获赔最高金额为103.3万元，减轻个人负担率达35.5%。运行平稳可持续的“穗岁康”模式受到了国家医保局的高度关注和充分肯定。2022年，“穗岁康”参保范围将基本实现对广州常住居民的全覆盖，并降低免赔额、优待特定人群。

今天，你参保了吗？

长护险升级挽回失能者的尊严

花都一名壮年男子因病瘫痪卧床十年，没有劳动力，生活不能自理，全靠家人照顾。直到长护险试点出现，护理照料费用有了着落，定点机构定期派专业护士上门指导护理照料和康复训练，他才慢慢找回了笑容。

更多得益于长护险的，是高龄多病失能的老人。长护险和专业护理人员让他们的晚年又多了一个得力又贴心的“家人”，为生活带来一点甜。

作为全国首批15个试点及省内唯一长期护理保险试点城市，广州在今年1月修订了长护险新政，扩覆盖广筹资，优待遇增服务。今年《广州市养老服务条例》颁发后，广州医保配合卫健部门制定了广州市老年人照护需求综合评估的管理办法及其评估规范，推动建立全市统一评估制度，让更多的失能失智人员得到长期、专业的照护服务，保障生命质量和生存尊严。如今，一大批养老机构、医疗机构、居家养老服务机构纳入长护险定点机构，养老机构内设的医疗机构也被纳入医保，助推医养结合。今年前十个月，全市已有6.3万人享长护险待遇，8.2亿元的基金支出和待遇水平居全国前列。

平价药“团购”为民砍价争取更多救命好药

岁末，医保“国谈”再现“灵魂砍价”，彰显了人民健康至上、生命至上的决心。而广州医保在积极落实国家医保谈判目录、落地各批次国家和省集采任务的同时，还牵头组织“地方联队”，在全国率先开展纯公益性运作的药品和医用耗材集团带量采购（GPO），吸引了全省2/3地市加入“团购”，一起为参保人收罗好用的救命药品和耗材，以量换价“砍”到“贴地”。

有了这些“花样砍价”，罕见病“天价药”百万到万，心脏支架、扩张球囊万到百，人工关节万到千，一瓶水的价格买到进口原研药……越来越多的老百姓用上了好药，慢性病人一月省下数千元。截至10月底，广州GPO累计为患者节约采购费用142亿元。

基金“保卫战”大数据打造智能监控示范样本

巨额的医保基金是很多不法分子眼中的“唐僧肉”，用尽伎俩要“吃”到它，监管好这笔巨额“保命钱”，是医保工作的重中之重。为此，广州医保高起点建设按病种分值付费系统、智能监控系统、智能审核系统、药店联网监管系统，通过建立虚假住院、低标入院和高套分值预警等10个大数据模型，过度诊疗、就医聚集行为等34个监管规则，以及305个监管指标，将与医保基金使用相关的所有数据纳入自动实时监测预警，实现险种、机构、人群全覆盖，真正给基金监管装上“电子眼”“扫描仪”，推动医保基金监管从人工核查为主向全面智能监控转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。

今年7月，国家医保局对广州智能监控示范点建设进行总结评估验收，结果为“优秀”。

为了维护基金安全，市医保局实行了基金全流程闭环监管，定期开展定点机构“线上+线下”全覆盖大排查；针对虚假入院、冒名住院、挂床住院等情形，运用“人脸识别+视频监控”技术实现对住院诊疗全过程的深度监控；针对部分定点零售药店通过电子医保卡线上套现等违规新特点，联合广东银联重点治理聚敛盗刷社保卡套现行为。今年开展的打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，追回了违规金额1.6亿元。

数说广州医保

截至10月底，广州医疗保障人数1405万，全市定点机构6753家。

今年1~10月，共4412.2万人次享受医保统筹待遇，发生医疗费用296.8亿元，医保基金统筹支付177.2亿元。

提醒

2022年度广州城乡居民医保、广州商业补充健康保险“穗岁康”正在接受参保缴费，缴费期分别将在12月20日、12月31日截止，还未参保的市民赶紧行动起来。

个人身份参保城乡居民医保的市民可通过“穗好办”App或街道（镇）公共服务机构参保。详情可关注“广州医保”微信公众号查询；扫下方二维码可直接参保“穗岁康”进行缴费。

文/广州日报全媒体记者周洁莹、穗医保宣

图/广州日报全媒体记者陈忧子、庄小龙、苏俊杰