“北京普惠健康保”大幅提升北京市民的抗风险能力

作为北京市基本医保的补充保险，“北京普惠健康保”问世后迅速掀起参保热潮，截至8月15日，“北京普惠健康保”参保人数已经突破120万。市民对这款产品青睐有加的同时，也反映出人们对高额医疗费用带来的支出性风险的更多关注。

据悉，“北京普惠健康保”最高300万元的保额中，不仅包含了最高100万元住院自费医疗保险责任，还涵盖了最高100万元海内外高额特药责任(25种国内特药最高保额为50万元/年、75种国外特药最高保额为50万元/年)。这两项保障旨在解决基本医保不能覆盖的高额医疗自费费用，将大幅提升北京市民的抗风险能力。

一场大病摧垮一个中产家庭

不少市民会有疑问，难道只有严重的病才需要自费吗?如果购买普通的疗效药、做所谓“小手术”的话，社保范围之外是否还需要自费?答案是肯定的。

一篇名为《流感下的北京中年》的文章在三年前刷屏网络，记录了年入百万的主人公李可带着其岳父29天求医之路的故事。辗转5家医院，经历了输液、急诊、进ICU、插管、找血、考虑卖房、上人工肺，最后还是无力回天，李可的岳父于昏迷中病逝于ICU。“年薪百万尚且承担不起ICU的费用”的细节让不少网友感同身受。实际上，“流感下的北京中年”并非个例。

北京市民廖某患上了重症肺部感染疾病，原本以为社保已经全覆盖，费用不用发愁。为了保证治疗效果，医生推荐了自费药品，按照服用剂量，每天最少要服用2粒。按照医生推荐购买价格，每天需要1000元;按照网上医药销售公司提供的价格，也得支付780元。这样的价格对于普通家庭而言很难承受。

另一位来自北京的吴某是个标准的白领，在外企上班，收入也高。在一次回家的路上，吴某发生车祸，需要进行股骨头置换手术。手术很顺利，半个月后吴某准备出院，当拿到医院的账单后，他发现竟然有54%的费用需要自己掏腰包，医保并不能报销，其中涵盖了陶瓷的股骨头、止疼药、麻醉药和一些术后恢复性的药物。

“因病致困”主要源于医疗自费开支

为什么有医保还会“因病致困”呢?主要原因是自费项目太多，比如ICU费用，一天花费一两万元，医保不报;比如疗效好的进口药多为自费药，而且这些药往往花费高昂，医保同样无法报销。

按照国家医疗保障局《2020国家医疗保险药品目录》披露，我国甲类药品目前共637种，这部分药品基本医保100%报销;乙类药品2163种，这部分药品在医保内按照70%-90%的比例进行报销;丙类药品19万种，这部分药品基本医保是不覆盖的，需要患者自费。

也就是说，只有0.3%的药品是医保100%报销，1.1%的药品部分报销，98.6%的药品不在医保范围内。

举例来说，一位淋巴瘤患者一年的治疗总费用约为93万元，其中医保内51.5万元、住院自费33万元、住院高值耗材8.5万元(非限额报销部分)。

记者算了笔账，医保内个人自付51.5万元，可享受基本医保报销40万元，大病二次报销4.8万元。住院自费和高值耗材非限额报销费用共41.5万元，基本医保不予报销。基本和大病报销后，个人自付费用为6.7万元，自费费用41.5万元，个人负担总费用48.2万元。

如果该患者在身体健康时投保了“北京普惠健康保”，患淋巴瘤后将按以下比例报销：

①医保内个人自付可报销金额：(6.7-3.94)*80%=2.2万元，个人自付由原来的6.7万元变为4.5万元。

②医保外住院自费可报销金额：(33+8.5-2)*70%=27.65万元，住院自费费用由原来的41.5万元变为13.85万元。

合计可报销金额为29.85万元，个人总费用由原来的48.2万元变为18.35万元。

年轻人更应在身体健康时投保

只要是北京医保在保状态的参保人皆可参保“北京普惠健康保”，不限年龄，不限职业，不限户籍，不限既往病史，特定既往症可保可赔，恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等5类特定既往症与健康人群形成差异化赔付。

举例来说，针对医保范围外的自费部分，健康人群免赔额为2万元，报销比例是70%;特定既往症人群免赔额是4万元，报销比例是35%。

也就是说，假设有用户已经患有相关特定既往症，大多数的商业医疗险都不能保，或者能保不能赔。有了“北京普惠健康保”后，该用户不但可以参保，在符合赔付条件的范围内也可以获得赔付，只是作为特定既往症人群，免赔额和赔付比例与健康人群有所差异。

记者注意到，相比社保以及企业补充医疗、360城惠保、北京京惠保、百万医疗险等，“北京普惠健康保”不仅保障范围更加全面，覆盖医保目录内外，并且价格为每年195元，处于较低水平，其300万元的总保额则处于较高水平。

据了解，“北京普惠健康保”对于被保险人赔付标准的认定，是以其保单生效时的健康状况为准，若首次投保的保单生效时被保险人无特定既往症，连续投保过程中发生特定疾病，将仍可参照健康人群标准获得高比例赔付。“年轻人上这个保险是有必要的，年轻人群更应在身体健康时参保。”北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁近日公开表示。

“北京普惠健康保”是一款由北京市医疗保障局、北京市金融监管局共同指导，由北京银保监局负责监督的普惠性商业健康保险，可覆盖超2000万北京基本医保在保人员。北京医保参保人可通过官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号在线投保，也可通过支付宝、腾讯微保、京东和中国人保、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司渠道投保。